作者：张龙富 主治医师 复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科团队

两兄弟出现相同的症状，事有蹊跷。

近日，有一对双胞胎兄弟同时同时因咳嗽、咳痰、胸闷来中山医院就诊，胸部CT的结果让人颇为惊讶，竟然也如双胞胎兄弟般相像，到底怎么回事？让我们先来看一看这两个病例：

病例一：

- 患者男性，30岁，咳嗽、咳痰半年余，为白痰，伴胸闷、反酸烧心，无发热。

- 既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎结核等传染病史，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史。

- 个人史：否认烟酒不良嗜好，从事石雕工作10余年。

- 体格检查：无阳性体征。

- 辅助检查：

感染指标：血常规：WBC 6.49x10⁹/L，NE%55.8%，LYM  2.2x10⁹/L；降钙素原：0.06ng/ml；血沉：13mm/h；高敏C反应蛋白：0.8mg/L。

病原学指标：T-SPORT 阴性；痰找抗酸杆菌阴性；痰真菌涂片及培养阴性；痰细菌培养：草绿色链球菌2+，奈瑟菌2+；隐球菌夹膜抗原测定阴性。

生化及免疫指标：血生化：ALT90U/L，AST45U/L，Y-GGT 87U/L。风湿免疫系列正常；肿瘤标记物正常；血凝指标正常；肝炎抗原抗体正常,HIV(-)；过敏原检测阴性，总IGE正常。

胸部CT示双肺弥漫性小结节病变，纵膈淋巴结钙化（图1）。

气管镜下见各叶段支气管粘膜光滑，管腔通畅，未见狭窄、阻塞及新生物（图2）。    

- 肺泡灌洗液涂片找真菌、细菌、抗酸杆菌均为阴性。

- 肺泡灌洗液隐球菌荚膜抗原测定阴性。

- 肺泡灌洗液培养草绿色链球菌1+。

- 肺组织真菌、细菌、抗酸杆菌检查均为阴性。

- 气管镜下刷检涂片找抗酸杆菌阴性。

- 肺组织送检病理结果待回报。

图1胸部CT提示双肺弥漫性小结节病变，纵膈淋巴结钙化

图2 各叶段支气管粘膜光滑，管腔通畅，未见狭窄、阻塞及新生物

病例二：

- 患者男性，30岁，咳嗽、咳痰伴胸闷10余天。痰为白色粘痰，伴反酸、烧心。

- 既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎结核等传染病史，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史。

- 个人史：吸烟8年，每天10支，戒烟1月。从事石雕工作10余年。

- 体格检查：无阳性体征。

- 辅助检查：

感染指标：血常规：WBC 5.26x10⁹/L；降钙素原：0.08ng/ml；血沉：16mm/h；高敏C反应蛋白：0.8mg/L。

病原学指标：T-SPORT 阴性；痰找抗酸杆菌阴性；痰真菌涂片及培养阴性；痰细菌培养：草绿色链球菌2+，奈瑟菌2+；隐球菌夹膜抗原测定阴性；HIV（-），梅毒（-）。

生化及免疫指标：血生化：ALT 51U/L，余正常；风湿免疫系列正常；肿瘤标记物NSE 18.2ng/ml；血凝指标正常；过敏原检测:户尘螨1.05，粉尘螨0.67，屋尘混合0.87；总IgE正常。

胸部CT示双肺弥漫性小结节病变，纵膈淋巴结肿大伴钙化。

气管镜见各叶段支气管粘膜光滑，管腔通畅，未见狭窄、阻塞及新生物。

- 肺泡灌洗液涂片找真菌、细菌、抗酸杆菌均为阴性。

- 肺泡灌洗液隐球菌荚膜抗原测定阴性。

- 肺泡灌洗液培养草绿色链球菌1+。

- 肺组织真菌、细菌、抗酸杆菌检查均为阴性。

- 气管镜下刷检涂片找抗酸杆菌阴性。

- 肺组织送检病理结果待回报。

图3：双肺弥漫性小结节病变，纵膈淋巴结钙化

图4：各叶段支气管粘膜光滑，管腔通畅，未见狭窄、阻塞及新生物

孪生兄弟，孪生影像，到底为何？

影像学上肺小结节按照来源可分为随机分布结节、小叶中央型结节、淋巴周围型结节。

- 随机分布结节：又称血行播散的结节，结节均匀分布于全肺，对称分布，胸膜下及叶间裂可有累计，但无优势。常见于血源播散型肺结核、转移癌等

- 小叶中央型结节：分为气腔结节及小气道结节。前者累计小叶核心及其周围，实质上是细支气管周围的气腔实变。后者仅限于气道内，易造成分泌物阻塞气道，形成“树芽征”。因气道最远的结构距胸膜有5-10mm的间隙，故小叶中心型结节一般不累计胸膜。常见于外源性过敏性肺泡炎、矽肺、感染性细支气管炎、结核、感染性细支气管炎等

- 淋巴周围型结节：又称间质性结节。结节位于支气管血管束（中轴间质）、小叶间隔、胸膜下（周围间质），胸膜下明显分布优势。肺小叶中心无或很少结节。常见于结节病、癌性淋巴管炎、矽肺、淋巴增生类疾病等。

- 两例患者的病例特点：

1. 青年男性，既往体健，无吸烟史，一般情况好。

2. 从事石雕工作10余年。

3. 咳嗽伴胸闷。查体无阳性体征。

4. 双肺表现为小叶中心结节，纵膈淋巴结肿大伴钙化。

综合患者职业史，影像学表现，考虑矽肺的可能性比较大。

图5  两例患者影像学小结节的分布

病理诊断，一锤定音。

两例患者均行经纤维支气管镜支气管肺活检（TBLB），病理结果回报如下：

- 病例一：（右下叶基底段）送检肺泡组织，肺泡间隔纤维组织略增生，伴组织细胞反应，肺泡腔内纤维素性渗出物，肺泡上皮未见明显增生，呈炎症性病变，偏振光显微镜显示折光异物，考虑粉尘相关病变。免疫组化：CD68{KP1}（组织细胞+），CK{pan}（上皮+）。特殊染色PAS(-)，抗酸（-），六胺银（-），网染（网状纤维增生）。

- 病例二：（右下叶外基底段）送检肺泡组织，部分肺泡间隔增宽，纤维增生，其并可见棕褐色异物，偏振光显微镜显示为折光异物，考虑粉尘相关病变。免疫组化：CD68{KP1}（组织细胞+），CK{pan}（上皮+）。特殊染色PAS(-)，抗酸（-），六胺银（-），网染（网状纤维+）。

图6：两例患者的病理学表现