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王恒:一例艾滋病合并纵隔淋巴结肿大患者治疗经验分享
王恒:一例艾滋病合并纵隔淋巴结肿大患者治疗经验分享
内容摘要
- [00:00--17:35] 病例分享
- [17:36--28:50] Q&A讨论
患者:32岁 女性
第一次入院2023.9
病历资料:因“胸闷、咳嗽2+月,加重伴发热8天”入院。2+月前开车送货至西藏,出现胸闷、咳嗽、气促,返回贵州当地医院后予抗感染、对症治疗,症状缓解,自请出院服中药治疗。8天前上诉症状再发加重,伴夜间发热,体温可达39℃,再次就诊于当地医院,发现HIV阳性,予抗感染、抗病毒、激素抗炎等治疗,发热、咳嗽、气促症状无明显缓解,转入我院。入院查体:T 38.4℃、P 122次/分、R 22次/分、BP 104/82mmHg、SPO2 87%。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心腹查体未见明显异常。
辅查:胸部CT:双肺各叶可见磨玻璃状、结节状及网格状密度增高影,病灶边界模糊不清,右肺部分结节影内见小透光区,部分病灶与局部胸膜相连,气管及各叶、段支气管通畅,双侧肺门不大,纵隔见异常增大淋巴结。HIV确诊实验阳性。CD3+/CD4+淋巴细胞:20c/ul、CD3+/CD8+淋巴细胞351c/ul。结核IGRAs阴性。痰培养:白色念珠菌1+。肺泡灌洗液NGS :耶氏肺孢子菌6×10^2拷贝/ml。
治疗:
抗HIV病毒:比克恩丙诺片、艾博韦泰;
PCP治疗和二级预防:复方磺胺甲噁唑;
抗隐球菌:氟康唑;
抗感染:哌拉西林钠舒巴坦钠;
氧疗、升白细胞、抑酸、护胃、止咳、化痰等对症支持治疗。
效果:咳嗽、气促明显好转,已无发热等症状,好转出院
CT图像:
第二次入院2024.01.17
病历资料:2024.01.17,患者ART治疗4月,因“咳嗽、发热1周”入院。1周前患者受凉后出现咳嗽、咳痰,为白色泡沫痰,伴间断发热,体温最高达38℃,发热无明显规律。查体:未见明显异常。辅查:胸部CT:原双肺结节影,部分较前缩小,磨玻璃影吸收,新增左上肺斑点模糊影,较前增多、范围扩大,纵隔内见多发增大 淋巴结影。CD4+ 20c/ul→、162/ul
CT图像:
支气管镜检查
左上叶、左下叶、右中叶支气管新生物阻塞管腔,建议确诊后行气管镜下治疗
诊断结果:支气管结核(淋巴结瘘型)
肺泡灌洗液xpert阳性。
4R、11L组淋巴结穿刺病理组织学:坏死性肉芽肿性炎
左上叶、左下叶、右中叶活检病理组织学提示坏死性 肉芽肿性炎。
活检抗酸染色(-)、PAS染色(-)、六氨银染色(-)、网染(-)。
CT检查:
3月6号,患者出现左上叶不张,会诊后议行气管镜下消融手术
治疗操作:
> 3月8号第一次消融手术:
左上叶支气管已完全阻塞,左下叶仅留有缝隙-经消融手术,左上叶固有段、舌段支气管已暴露出来
> 3月14日行第二次消融手术:
两次消融后左上叶舌段、左下叶支气管再通
> 3月21日起,开始行4R、11L组纵隔淋巴结穿刺,异烟肼0.3g淋巴结内注药
治疗方案:
1. 抗反转录病毒用药:比克恩丙诺片(必妥维);
2. 抗结核方案:3H、Z、E、MFX/9H、E、MFX抗痨治疗;
3. PCP二级预防:复方磺胺甲噁唑,服用至CD4T+免疫细胞100-200c/ul,病毒载量持续低于检测下线3-6月,或CD4T+大于200c/ul并维持半年
4. 每月复查胸部CT、血常规、肝肾功能、CD4T+等;
5. 气管镜下淋巴瘘高频电消融及活检钳清理治疗
6. 4R、11L组纵隔淋巴结异烟肼0.3g注射治疗
疗效判断
不足与展望
> 患者1.24住院发现淋巴瘘型支气管结核,但是未行镜下治疗,抗痨等治疗好转出院,直到出现胸痛,3.6出现左上叶不张才行气管镜下治疗。气管镜与病房的沟通,怎么实现高效诊疗。
> 患者一次肺泡灌洗液Xpert阳性,细菌载量极低,虽然多次活检或淋巴结穿刺提示坏死性肉芽肿性炎,但活检未找到病原学依据,当时送检穿刺物或活检物TB-PCR检测,诊断是否更可靠一些。肉芽肿是单一结核因素还是合并其他感染,是否可以送检活检物NGS检测,是否过度。
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