本期讲座杨海昆医生共带来以下几部分内容介绍：

- 病例介绍

- 病例总结

- Q&A问题讨论

一、病例介绍

病例1：

① 影像学检查

入院MRCP显示，胆总管下段梗阻伴肝内外胆管扩张，胆总管下段管壁略增厚，肝门部及腹膜后多发淋巴结，胰管轻度扩张。

相关化验检查，发现炎性指标增高，肝功能和肝酶升高，呈现梗阻状态。肿瘤指标正常。

② EUS检查

第一站 肝门胆管轻度扩张11mm，长约15mm淋巴结，胰体部胰管2.8mm

第二站 胆管轻度扩张10mm，胆管下段实性占位表现

第三站 胆管胰腺段狭窄呈实性改变，局灶低回声改变

观察到胆管实性病变，侵及紧邻胰腺，可见形状不规则低回声区，超声界面大小约12*18mm，考虑胆管癌侵及胰腺?

③ ERCP+胆道子镜检查：

ERCP插管造影见胆管下段狭窄

胆道子镜观察取活检，病理结果：见异型腺体及散在异型细胞巢，考虑高级别上皮内瘤变，局灶不除外变。

ERCP留置鼻胆引流管，建议患者行外科手术

④ 最终，外科手术病理结果：胆总管中分化腺癌侵及胆管全层，累及胰腺实质，可见神经侵犯，病变范围约1.8*1.3cm，切面灰白，实性，质中。

病例2

① 影像学检查

入院CT显示，胆总管胰腺段管壁略增厚，伴管腔狭窄，伴上方肝内外胆管轻度扩张，胰管轻度扩张，胰腺形态大小密度未见明显异常。

MRCP显示，1.胆总管下段及胰头部胰管纤细，上方肝内外胆管扩张，远端胰管扩张

② 相关化验检查，发现炎性指标正常，肝功能高，呈现梗阻状态，胆红素升高，肿瘤指标升高。

③ EUS检查：

第一站:胰头部胰管8mm，胰腺颈部胰管直径7mm，胰体部胰管直径约3.08mm

第二站:EUS提示胆管胰腺段实性占位效应，邻近胰腺呈不规则低回声病变（扫查过程详见视频讲解）

白光乳头偏大一点，粘膜粗糙，EUS提示乳头回声偏低，胆胰管未见侵及

第三站:胆管胰腺段实性占位，局部突破胆管壁侵及周边胰腺（扫查过程详见视频讲解）

④ ERCP+胆道子镜检查：

十二指肠镜下乳头表面粗糙，腺瘤样改变，导丝进入胰管造影见胰管狭窄、扩张

使用胰管占据法，导丝超选进入胆管，乳头行小切开，取检2块

胆道子镜观察，视觉印象肿瘤性改变 胆管狭窄 粗大血管 粘膜结节感

ERCP术中标记狭窄处，取病检，留置胆管支架、胰管支架

病理结果：乳头局部高级上皮内瘤变，胆管炎症!

⑤ 在第二站对低回声病灶进行EUS-FNA（操作过程详见视频讲解）

术中现场病理Rose见细胞核大小不一，有异型性。结合免疫组化，考虑肿瘤不除外。最终建议患者外科手术。

二、病例总结

• 上述2病例CT、核磁没有发现胆管狭窄已经侵犯胰腺实质，分期T1。经EUS检查后发现胆管占位侵犯胰腺实质，分期由T1到T3期。EUS对远端胆管肿瘤T分期提供精准的诊断。

• 壶腹周围肿瘤良恶性及分期诊断，应用CT和MRI检查较广泛，但EUS检查在评估肿瘤来源、边界、血管浸润、胆胰管浸润更具有优势，研究结果显示：EUS检查对壶腹周围肿瘤诊断的灵敏度和特异度分别为86.5%和89.7%

• ERCP+细胞刷检+胆管内活检 对良恶性病变的鉴别敏感性低(<50%)

• 相关Meta分析表明：EUS-FNA检查胆管狭窄敏感性84%、特异度100%。超声内镜(EUS)+细针穿刺或活检(EUS-FNA/B)已成为肝门部以下肝外胆管狭窄的首选内镜成像和组织采样技术。^[1]

• EUS-FNA/B可以作为胆管活检阴性的补救方法

三、Q&A问题讨论

[1] 雷荣娥, 姜海行, 覃山羽. 超声内镜在胆管癌诊断中的应用[J]. 中华消化外科杂志, 2019, 18(2): 190-193. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2019.02.016

出处：2024年8月21日 EUS病例分享 第19期