作者丨吴伟 程桂莲  徐丽明 胡端敏

来源丨苏州大学附属第二医院消化科

你见，或者不见我
我就在那里
不悲不喜
-------扎西拉姆.多 多

这是扎西拉姆.多多所写的《见于不见》里面的诗句，而肾上腺在超声内镜腹 腔探查中的地位，犹如诗中所描述的那样，其病灶往往不期而遇地映入眼帘，其 实EUS对双侧肾上腺均能很好的显示，文献报 道左侧肾上腺探查的成功率在97%-98% ，而右侧肾上腺的早期探查成功率在30- 60%，随着设备技术革新，最近报道的成功率升至75-87.3%。肾上腺为腹膜外的内 分泌器官，位于后腹膜腔、双肾的上方，左肾上腺位置多高于右侧（图 1）。本期主题介绍线阵EUS探查双侧肾上腺的策略、技巧和典型病例。

图1:肾上腺解剖

一：肾上腺的探查策略和技巧

（一） 左肾上腺的探查

左肾上腺的前上方与胃壁毗邻，下部和胰尾、脾动静脉相连，内侧靠近腹主 动脉，因其位于贲门下胃底后方，故扫查较为简单，可按我们既往《经典超声内 镜病例之腹主动脉主要分支的探查技巧和典型 病例》短文中所提的那样，当探头进入胃体探查到腹主动脉后继续进镜，探寻到 腹腔干后右旋镜身（图2），左侧肾上腺也随之形同海鸥一样飞入屏幕（视频3） 。

图2（左侧肾上腺探查 示意图）

视频3（左侧肾上腺探查技巧）

（二） 右肾上腺的探查

右肾上腺的前面为肝脏，内侧与下腔静脉相连（图1），我们通常在胃体或十 二指肠球部观察右肾上腺。胃体探查有两种策略（图3），操作的关键点是找到下 腔静脉，我们可于胃体前壁探及肝左叶后边 进镜边右旋镜身，找到下腔静脉及肝静脉的交汇处（视频4-1），也可探查到腹主 动脉后逆时针旋转镜约90°探及下腔静脉（视频4-2），上述方法探及到下腔静脉 后沿着下腔静脉进镜，同时大旋钮用力下压可在下腔静脉后方探及右侧肾 上腺。

图3（经胃右侧肾上腺 探查示意图）

视频4-1（经胃右侧肾上腺探查方法一）

视频4-2（经胃右侧肾上腺探查方法二）

十二指肠球部也是探查右肾上腺的常用部位（图4），通常策略是探查到门静 脉后右旋镜身，显示下腔静脉及腹主动脉，沿着下腔静脉调整大小旋钮向肝脏方 向，最终在下腔静脉后和肝脏下方可见右侧肾 上腺（视频5）。

图4：经十二指肠球部 右侧肾上腺探查示 意图

视频5（经十二指肠球部右侧肾上腺探查技巧）

二：肾上腺的常见疾病的EUS表现

肾上腺腺体扁平，形态多变(图5)。一般左肾上腺为半月形（65%），右肾上 腺为锥形（78%），CT和MRI标准平面下通常为三角形（图6），线阵EUS下左肾上 腺表现为海鸥样，而右肾上腺则多为低回 声条索状。正常人群中，肾上腺形态变异较大，故EUS影像也随之多变。

图5 肾上腺的形态

图6 肾上腺的CT和MRI 影像（红箭头右肾 上腺；黄箭头左肾上腺）

肾上腺病变以腺瘤多见，其他常见疾病有错构瘤、转移瘤等，下面分享我们 工作中的部分病例。

（一）肾上腺腺瘤

肾上腺腺瘤是肾上腺皮质细胞良性上皮肿瘤，分为功能性和非功能性腺瘤， 发病与内分泌激素失调有关。EUS下，肾上腺腺瘤多表现为圆形或类圆形低回声团 块，包膜完整。下面介绍三个典型病例。

病例一：患者因胆胰疾病常规行CT和MRI时发现左肾上腺占位（图 7和图8） ，EUS探查进一步证实（图9和视频7）。

图7：CT可见左侧肾上 腺一结节，平扫提 示密度不均匀，增强扫描动脉期见明显强化，廓清率较高。
（A：平扫 B：动脉期 C：静脉期D：延迟期）

图8：MRI可见左侧肾上 腺结节状 T1WI/ADC等低、T2WI等高、SPAIR/DWI高信号灶
（A：T1加权像 B：T2加权像C：增 强D：增强）

图9：EUS见左侧肾上腺 类圆形低回声病 灶，病灶轮廓清晰

视频7

病例二：因腹痛入院，CT和MRI检查偶然发现左肾上腺占位（图 10和图11） ，EUS扫查时证实（图12和视频8）。

图10：CT可见左侧肾 上腺一结节，平扫 提示密度均匀，增强扫描可见明显强化
（A：平扫 B：动脉期C：静脉期D：延迟期 ）

图11：MRI可见左侧肾 上腺（A）T1WI 等高（B）T2WI等高信号灶

图12：左侧肾上腺见 圆形低回声病灶， 病灶轮廓清晰

视频8

病例三：EUS胆胰探查时发现左肾上腺类圆形占位（图 13），回顾CT明确EUS 所见（图 14）。

图13：左侧肾上腺见 圆形低回声病灶（ 红箭头），病灶轮廓清晰

图14：CT可见左侧肾 上腺一结节，平扫 提示密度均匀，增强扫描可见明显强化
(A：平扫 B：动脉期C：静脉期D：延迟期 ）

（二）肾上腺转移癌

肺癌的肾上腺转移并不少见，因EUS能贴近观察，对肾上腺小病灶十分敏感（ 图15），有国外学者证实，对可切除的肺癌患者行EUS探查能发现传统影像学阴性 的转移灶，从而改变疾病分期及治疗策略 。下面患者CT发现肺和左肾上腺腺占位，EUS-FNA明确左肾上腺肺癌转移（图16和 视频10）。

图15：CT可见右肺下 叶背段肺癌（蓝色 箭头）伴双肺多发转移、左侧肾上腺转移（红色箭头）。
左侧肾上腺一结节，平 扫提示密度不均匀，增强扫描病灶明显强化，廓清率较低。
(A：胸部平扫 B：胸 部平扫C：腹部平扫D：腹部动脉期E：腹部静脉期F：腹部延迟期）

图16：左侧肾上腺见 不规则低回声病灶 （EUS-FNA）

视频10

（三）肾上腺错构瘤

肾上腺错构瘤十分少见，为腹膜后肾外错构瘤的一种，为原始中胚层间叶组 织先天性发育障碍所形成的瘤样增生，为一类既非真性肿瘤又似肿瘤的发育畸形 肿物，除纤维成分外，包含两种种以上不同的 间胚叶组织成分，通常为血管、淋巴管、平滑肌和脂肪组织。本病例以脂肪成分 为主，因胆胰疾病EUS探查时发现（图17-18）。

图17：CT可见左侧肾 上腺一脂肪密度结 节，增强扫描未见明显强化。
（A：平扫 B：动脉期C：静脉期D：延迟期）

图18: 左侧肾上腺见 圆形高回声病灶

（四）肾上腺转神经内分泌肿瘤

肾上腺转神经内分泌肿瘤亦不多见，多表现为低回声椭圆型病灶，边界清晰 （图19）

图19: 左侧肾上腺可 见圆形低回声病灶， 病灶回声比腺瘤更低，
(P.H.Kann.Endoscopic ultrasound imaging of the adrenals）

三：肾上腺的转移癌EUS介导下消融

大家对EUS下消融治疗胰腺癌并不陌生，其实早有学者报道对转移性肾上腺肿 瘤进行EUS介导下的酒精消融（图20），但至今病例数不多。

图20：EUS介导下酒精 注射治疗左肾上 腺转移癌
（EversonL.A. et al.GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2007, 66 (6):1200-1204）

本期内容和大家分享了双侧肾上腺探查技巧和典型病例，正如文中所述，EUS 探查肾上腺较为容易，扫查时仅隔消化道管壁，因此图像较为清晰，同时在超声 引导下可对病灶进一步行EUS-FNA，欧洲胃 肠道内窥镜学会《消化科超声内镜引导下采样的适应症、结果和临床影响》指南 指出双侧肾上腺的EUS-FNA是一项安全、有效的检查手段，推荐肺癌合并肾上腺体 积增大的患者进行EUS扫查，必要时行EUS-FNA检查，可影响其分期及 治疗策略。临床遇到进展期肺癌合并肾上腺转移患者，多次支气管内镜超声引导 下穿刺活检阴性者可尝试穿刺肾上腺病灶。希望本期内容对EUS初学者有所帮助。