本期讲座刘晗医生共带来以下几部分内容介绍：

-  病例介绍

-  病例反思

-  Q&A问题讨论

一、病例介绍

①  门诊检查

门诊CT诊断急性坏死性胰腺炎并胰周坏死物聚集，腹膜炎，新发盆腔积液等。

门诊超声内镜：

白光内镜：胃体底后壁一巨大丘形隆起，病变致胃腔变小，食管中下段可见多发条状黏膜糜烂，

超声内镜：胰腺体尾部108x89mm的囊性包块，内部有些区域见强回声坏死物。

②  入院检查：

胰淀粉酶和脂肪酶有轻度升高；MRCP显示囊性光团，且液性成分高，固体成分少；

综合诊断为胰腺假性囊肿并反流性食管炎。

③  治疗选择

根据《中国胰腺假性囊肿内镜诊治专家共识意见（2022年）》^[1]推荐意见8-9，病人具有治疗指征。对照推荐意见10和17选择EUS引导下的穿刺引流术作为WON的首选治疗方法。根据推荐意见20和21，可以选择塑料支架或者LAMS支架用于引流。经过跟患者沟通，病人选择双猪尾塑料支架治疗。

④  治疗过程：

超声内镜下打开穿刺引导线，避开血管选择安全穿刺区域，使用COOK 19G穿刺针进行穿刺，穿刺完之后置入斑马导丝，在斑马导丝的引导下使用囊肿切开刀进行切开，之后使用球囊扩张器进行扩张，隧道建立之后，使用双猪尾支架和斑马导丝交替方式，释放2枚10Fr支架，释放之后观察支架位置良好。

⑤  病情变化：

术后第1天：出现寒战、高热，体温波动在38.5-39.0°C，查体正常

术后第2天：

• 复查血常规及生化，白细胞和中性粒细胞明显增高，生化指标无明显变化。

• 复查上腹部CT，支架位置无移动，囊腔内有气体

调整治疗：

• 注射用美罗培南1g续滴Q8h(2024.1.27-2024.2.2)抗感染+甲硝唑氯化钠注射液100ml续滴Q8h(2024.1.25-2024.2.2)

• 继续加强营养支持治疗。

• 患者抗生素调整治疗后体温降至正常，腹痛基本缓解，继续加强营养支持治疗。

术后第7天：腹部CT显示积液、积气较之前减少。之后自觉发热、腹痛、腹胀症状缓解，要求出院。

术后第12天：

• 再次因发热、腹痛就诊于我院急诊科。

• 血常规检查：白细胞和中性粒细胞明显增高

• 腹部CT：囊肿腔内积液、积气再次增加，支架位置无移动或脱落，囊腔感染。

• 建议拔掉塑料支架或者换金属支架，或者穿刺放鼻囊肿引流管，患者拒绝治疗，转上级医院。

⑥  治疗后随访：

患者要求转上级医院进一步治疗，给予双腔固定金属支架（LAMS）治疗，并继续抗感染、多次内镜下清除囊腔内坏死物治疗。

⑦  再次复查CT：

急性坏死性胰腺炎治疗后改变，胰周包裹性坏死较前吸收、缩小，积气已吸收；病人恢复良好。

二、病例反思：

1、患者虽有腹胀，当无明显发热、腹痛症状，病程时间较短可选择继续观察。

2、术前应充分告知患者术后存在感染、出血等并发症，治疗周期长、费用高，且存在复发可能。

3、重症胰腺炎后包裹性坏死如患者经济情况许可尽量选择LAMS支架。

4. 如选择塑料支架治疗时一定留置鼻囊肿导管，如术后出现发热、腹痛等感染表现时，可进行生理盐水冲洗治疗，加强引流效果优于单纯提高抗生素级别。

三、Q&A问题讨论

[1] 中国胰腺假性囊肿内镜诊治专家共识意见（2022年） [J] . 中华消化内镜杂志, 2022, 39(10) : 765-777. DOI: 10.3760/cma.j.cn321463-20220923-00496.

出处：2024年7月17日 EUS病例分享 第18期