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李长安:双气管支架置入减轻恶性食管气管瘘并发症
李长安:双气管支架置入减轻恶性食管气管瘘并发症
内容摘要
- [00:00-15:23] 病例讲解: 双气管支架置入减轻恶性食管气管瘘
- [15:24-37:04]Q&A 及 讨论环节
病例
男性,58岁,入院时间2020-04-28
主诉:
进食后呛咳18天
现病史:
- 2020年2月患者无明显诱因出现声音嘶哑,用餐时吞咽困难
- 肺CT:食管上段管壁明显增厚,官腔狭窄);颈部淋巴结超声提示双侧颈根部淋巴结肿大,皮髓质分界不清,左侧锁骨上窝实性占位,4.2x2.9x2.8cm与周边组织分界不清,食管来源不除外,同时超声下穿刺左侧锁骨下淋巴结活检,病理提示鳞状细胞癌。
- 胃镜检查,据门齿18cm食管入口处可见不规则肿物隆起,一侧可见深溃疡,覆污苔,20cm处食管狭窄,内镜不能通过
- 4.1-4.3曾口服阿发替尼1片,日一次,后因副作用停药。
- 4.7-4.10于华信医院放疗科行四次放疗(具体不详)
- 4.12晚饭后出现呛咳,伴胸痛,胸闷,痰中带血
- 4.13行吞服造影剂行影像学检查后诊断食管气管瘘。
- 进一步镜下介入治疗,入我科
既往史&个人史:
- 否认慢性病病史,否认传染病病史;否认药物过敏史。
- 2020.4.20于华信医院行胃造瘘术,同时行右侧肘正中PICC。
- 吸烟30余年,每日20支,戒烟3月。饮酒30余年,每日量约50g。
体格检查:
T:36.6℃ P:101次/分 R:19次/分 BP:110/75mmHg,查体:神志清楚,精神差,自主体位,查体合作。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心率:101次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。腹部柔软,无压痛及反跳痛,未触及腹部肿块。肝脏肋下未触及。
辅助检查:
-(2020.3.30 他院)胃镜检查,据门齿18cm食管入口处可见不规则肿物隆起,一侧可见深溃疡,覆污苔,20cm处食管狭窄,内镜不能通过。于肿物处活检2块(取材欠满意,因食管入口处溃疡及肿物视野欠清晰),病理回报少许增生鳞状上皮,组织少且破碎。
- 2020.4.30胸部CT:食管上段占位,侵犯气管,考虑恶性肿瘤性病变,双肺多发磨玻璃影,支气管炎,动脉硬化。
- 血常规:WBC:3.8x109/L,NE#:2.4x109/L,LY#:1.0x109/L,HGB:125g/L,PLT:202x109/L,CRP:4.69mg/L。
- 肿标:Ca211:6.74ng/ml,PRO-GRP:93.58pg/ml,SCG:2.74ng/ml,CEA:5.6ng/ml,Ca199:0.28U/ml。
入院诊断:
中医诊断:肺痈 痰瘀互结,气阴两虚
西医诊断:1.食管气管瘘 ;2.食管癌(鳞癌)cT4bN1M0 ⅣA期 ,锁骨下淋巴结转移
诊疗经过:
讨论:
• 恶性食管气管瘘(MTEF)发生在大约5%-15%的食管恶性肿瘤患者中,其中不到1%的支气管癌患者中发展为食管气管瘘。
• MTEF是影响长期生存预后的重要因素。严重的咳嗽、频繁的吸入性肺炎、营养不良和危及生命的咯血可导致患者病情迅速恶化,大多数患者在3-4个月内死亡。
• MTEF主要是由肿瘤侵袭或癌症治疗的并发症引起的。食管癌直接通过其膜壁或通过纵隔淋巴结转移间接侵入气管,导致肿瘤坏死,MTEF形成。
• MTEF的对症处理包括鼻胃管放置或胃造口术,以减少反流。然而,这种姑息性治疗并不能改善患者的生活质量。根治性切除MTEF也作为一种治疗方案,但由于癌症的晚期和随后的和持续的营养消耗,生存优势很小。
• 本报告中的患者在放置气管支架和使用特瑞普利单抗治疗后,MTEF出现了快速进展。一些临床研究已经报道了免疫检查点抑制剂(ICIs)对晚期或转移性食管鳞状细胞癌的良好疗效和可管理的安全性。
• 目前还没有关于免疫治疗和/或支架植入术增加原发瘘管大小的报道。然而,我们的病例显示,瘘口增大可能时免疫治疗和支架植入术治疗的潜在风险。可能的免疫治疗可能通过溶解肿瘤来加速瘘管的发展。
• 本病例显示,虽然免疫治疗后瘘管进展迅速,但由于支架的大小适中,扩大的瘘管仍被完全覆盖;此外,由于支架扩张气管,气道保持开放,免受癌症或食管支气管瘘的肺部感染。
• 传统中医对本病无明确记载,通常认为属“肺痈”、“肺积”、“咳嗽”、“痰饮”病范畴;病机由于癌毒侵蚀、进食困难等原因,导致肺脾气虚,阳气不足,气血两亏,痰瘀互结等。
• 既往研究多在肺结核或结核术后残端瘘导致脓胸,采取外科手术联合益气养阴、活血散结为治疗原则的中西医结合治疗,能降低脓胸的死亡率和致残率。
• 本患者为食道恶性肿瘤,侵犯气道,致食道与气管相交通,导致咳嗽咳痰等疾病迁延不愈,与外科痈疡病相类似,故考虑病属“痈疡病-肺痈”。
• 治疗上也应遵从外科疮疡“消、托、补”的治疗原则,辨证论治,达到消痈生肌、祛瘀生新,清除坏死组织,促进瘘口处肉芽组织增生及细胞修复等作用。
• 经过中药积极治疗,本患者在乏力、气短、咳嗽等方面有明显改善,充分体现出中医药疗效的优势。
更多精彩,请查看Q&A及讨论环节。
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