内容摘要

- [00:00-08:39] 良性气道狭窄介绍

- [08:40-21:10] 病例分享

- [21:11-26:11] 经验总结分享

- [26:11-39:00] Q&A讨论

病例资料：男性，17岁，学生，肥胖

主诉：患者2020-04-07因“糖尿病酮症酸中毒”于外院行气管插管,8天后拔管。10天前逐渐出现气急、刺激性干咳，无发热、咳痰等，活动后加重，夜间高枕卧位。外院颈部CT示：颈段气管局部管腔明显狭窄，软组织影略增厚。2020.04.30日行气管镜检查示：双侧声带活动正常，近后联合处粗糙、糜烂、覆以白苔样物，声门下、气管上段（从上至下5cm）粘膜充血、肿胀、粗糙，局部浅表隆起，该处管腔狭窄。

CT图像：2020-5-6 胸部CT: 气管上段管壁增厚、管腔明显狭窄，最窄处长径约6mm；双侧颈部见多发小淋巴结。

治疗经过

第一次手术：环形电切后球囊扩张，气管的塑性形很差，很快又变狭窄。后续进行硅酮支架置入，置入后较手术前气管明细扩大。

支架置入后：2020-5-9 再次出现气急，复查CT:支架上段见附壁低密度影。

惊险时刻1：

• 拟择期气道清理手术

• 第二日患者突发气促，意识丧失，伴四肢抽搐，查体血压121/77mmHg，心率103bpm，指脉氧饱和度83%，予以气管插管后患者自行恢复意识。紧急行气管镜手术。

• 全麻后经口插入硬质气管镜，在机械通气支持下观察见气管上段声门下方大量痰痂阻塞管腔约90%，以异物钳清理全部支架上方痰痂，见支架内部大量粘稠痰痂，均予以清理，支架下方气管及双侧管腔内较多粘稠痰液，予以清理。支架撑开良好，支架上缘位于环状软骨下方，被气管粘膜及粘膜下组织覆盖。

术后清理：

• 2020-5-21术后半月术后清理

2020-6-24再次气急入院：

三维重建：气管上段支架置入术后，支架在位，支架内未见异常密度影，支架上端狭窄，余管腔通畅。再次气管镜清理

副作用：肉芽增生明显；此后半月反复气管镜清理，家属要求取出支架。

惊险时刻2：

2020-7-15 19：00患者再次出现气急明显，听诊气管吸气象喘鸣音明显，两肺呼吸音低，考虑气管狭窄较前加重，联系麻醉科行气管插管，呼吸机辅助通气。

再次急诊手术

金属支架置入后

上缘肉芽生长更加明显；一月后取出金属支架，重新置入沙漏型硅酮支架（16-14-16mm），上缘局部减除2cm，以减少上缘的张力。

反复肉芽生长：

下一步治疗

2020.11.20气管切开，2020-12.1 安全T管置入（直径13mm，下支 20mm，上支 37.5mm)，患者未再发气促，患者生活质量良好。

拓展内容：

安全T管适应证：

• 急性喉气管损伤

• 良恶性气管狭窄

• 气管重建或者再造

• 气管部分切除术或者吻合术

• 用于保持不可修复的气管

气管插管后瘢痕狭窄诊治经验总结

1. 手术治疗：创伤大，风险高，吻合口再狭窄，气管插管后狭窄位置往往较高，不适合手术

2. 球囊扩张： 再狭窄是首要问题（文献报道40-70%），对于多次球囊扩张后临床症状仍未缓解或反复出现再狭窄或者气道软化或塌陷的患者，需考虑支架等其他方法

3. 热消融： 针形电刀、激光，针形电刀用切割的方式对疤痕组织进行松解，避免了APC电凝引起的损伤面积扩大

4. 冷消融： 改善胶原的合成，使瘢痕性成纤维细胞向正常成纤维细胞分化，从而减轻瘢痕组织、肉芽组织增生，可作为综合治疗的方法之一

5. 硅酮支架：硅酮支架组织相容性好，肉芽组织形成少，长期置入后容易取出，文献报道肉芽组织形成率是6.3%-20.8%，17%的患者出现支架移位，少数患者发生反复移位。

6. 安全T管：硅酮材质，声门下2cm以内或硅酮支架效果不佳者可使用安全T管（不会移位、T管直径略小于气道直径，减少了肉芽的形成，气管造口存在，放置和取出更加安全，气道护理更加方便）

7. 药物及雾化：局部应用曲安奈德，以及雾化生理盐水及糖皮质激素减少肉芽及分泌物

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讨论嘉宾：

王洪武 | 北京中医药大学东直门医院

李春 | 复旦大学附属中山医院