内容摘要

- [00:00-20:00] 病例分享

- [20:01-30:43] Q&A讨论

病例资料：

男性，27岁。

主诉：咳嗽、咳痰伴气短2日。

既往史：支气管结核病史9年，支气管狭窄3个月，支气管金属覆膜支架植入1个月。

查体：体温 36.4℃，脉搏 106次/分，呼吸 20次/分，血压 128/95mmHg，右肺呼吸音粗糙，可及干鸣音，左肺呼吸音明显减弱。

辅助检查：

血常规：白细胞 14.6*109/L，中性粒细胞百分比 75.7%。

胸部CT：

胸部CT观测到长30mm直径8mm的金属支架从左主支气管透出，支架前端顶在支气管壁的右侧。

支气管镜下检查及诊治：

1、进镜后观测到，气道远端右位憋痰，支架顶在支气管壁右侧，左主支气通气受影响。

2、取出支架后，远端右侧气管通畅，左侧气管挛缩、气道软化，给予球囊扩张。

3、患者原置入的支架较短，为3cm长，但患者左主支气管长约4cm，因此考虑置入硅酮Y型支架，置入后观测到左、右主支气管气道较为通畅，达到预期。

4、由于前期在置入Y型支架时，在靠近支架前端边缘4mm-5mm处打多个小孔，在半月复查时，观测到支架小孔周围出现肉芽增生，同时堵在左主支气管内侧壁。

至此考虑取出Y型支架并进行改良，使其前端向左外侧偏斜，更贴合气管，患者呼吸得到改善。

相关知识：

1、良性气道狭窄形态学分类

• 结构性

• 管腔内生长

• 外源性压迫

• 瘢痕挛缩

• 扭曲变形

• 动力性

• 气道膜部向内膨出

• 气道软化

本例属于瘢痕挛缩+气道软化

2、良性气道狭窄治疗手段

• 高频电切开松解瘢痕

• 球囊扩张扩开狭窄气道

• 冷冻冻融修整瘢痕组织

• 局部应用抑制瘢痕药物

• 支架植入

3、热治疗注意事项

• 禁用APC消融（APC，气道损伤面积扩大）

• 电圈套器或针型电刀切开松解瘢痕

• 可用Nd：YAG 激光，注意消融范围

• 避免过深，损伤软骨

4、球囊扩张注意事项

• 禁用超过狭窄气道原正常直径球囊

• 操作简便，安全有效，易于开展

• 球囊长度选择

• 逐渐增压

• 扩张时间

• 扩张次数

5、冷冻治疗注意事项

• “冻通”效果好于“热通”

• 冻融，不增加气道损伤面积，不损伤软骨（t＜30秒）

• 冻切，清除瘢痕组织，反弹轻

• 热治疗，尤其APC，气道损伤面积扩大，再狭窄时狭窄段延长，易造成软骨损伤、气道软化，乃至气道塌陷、闭塞，治疗失败

6、局部注药注意事项

• 粘膜注射针多点注射

• 激素、紫杉醇、丝裂霉素等

• 紫杉醇浓度 1.5mg/ml

• 丝裂霉素浓度 0.4mg/ml

7、支架植入注意事项

• 不得已而为之

• 结构性气道狭窄（如瘢痕挛缩、扭曲变形）多次治疗失败，以及气道软化——支架植入

• 支架选择

• 禁用金属裸支架

• 金属覆膜支架、硅酮支架、安全T管

• 小直径，肉芽产生少

• 左主支气管硅酮支架植入有难度

• 左主支气管狭窄Y型硅酮支架可能是更好选择

• 支架植入注意事项

• 并发症：肉芽增生、分泌物潴留、移位

• 硬镜植入支架，软镜复查

• 植入时间一般为3个月至2年

• 避免设备损伤

• 热治疗前出活检孔道＞8mm

• 热治疗时氧气浓度＜40%，及时清理器械前端、创面焦痂

• 冷治疗需看到第一条刻度线

小结

1、良性气道狭窄患者具有异质性

2、“活”用现有工具

3、病例少、经验少→多学习、多思考、勤总结

更多精彩内容，请查看视频讨论。

讨论嘉宾：

王洪武 | 北京中医药大学东直门医院