内容摘要

- [00:00-19:20] 病例分享

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病例资料：

男性，40岁。

主诉：进渐性呼吸困难伴咯血1月，大咯血3天。

既往史：无吸烟史，无肺结核及结核接触史，无心脏、主动脉手术史和假性动脉瘤病史，无肿瘤相关家族病史，外院CT扫描未提示支气管扩张。

体格检查：

急性病容，神志清楚，一般情况差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。R 31次/min，HR 127次/min，BP 101/60mmHg，SPO2 70%；

右肺呼吸音稍粗，左肺呼吸音低；

腹部平软，肠鸣音无，四肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出；

外院血常规：WBC18.9*109/L，RBC3.9*109/L，Hb100g/L；凝血功能测定正常，感染免疫结果阴性。

胸部CT（外院）：

左全肺不张、实变，左主支气管阻塞。

抢救过程

1、急诊支气管镜检查

门诊急诊来院患者，呼吸困难，及时通知麻醉科做好气管插管准备，急诊支气管镜清除气道内积血。

清除气道内积血过程中见大量鲜血自左主支气管涌出，立即患者取左侧卧位，头低脚高位，气管镜持续吸引，快速置入封堵球囊，出血量极大，未能成功封堵，情况危急。

2、全院开启绿色通道，启动全院应急抢救

气管镜室、胸外科、麻醉手术科、介入科、输血科、医务部等全院各部门立即进入协同救治组，评估后快速决定送至手术室进行抢救，备紧急开胸手术。

3、送手术室途中：紧急气管插管、支气管镜吸出大量血性分泌物、封堵球囊阻塞压迫止血

出血量太大，左主支气管远端压力较高，单腔气管插管下封堵管及封堵球囊均未能成功封堵，大量鲜血经球囊周边涌出灌注至气管及右主支气管，病人血压下降，氧饱和度降低，麻醉科快速建立双腔气管插管保持右主支气管通气，同时支气管镜随时经气管插管吸出气道内血性分泌物，防止右肺被血液等分泌物完全淹没。

4、急诊开胸抢救

胸外科团队急诊左开胸，打开胸腔，左肺被气道内出血充填实变，气管插管内鲜血涌出，用右手及阻断钳控制左肺门，出血量稍减少。

打开心包，切开左主支气管，大量血液涌出，心包内左上肺静脉、肺动脉干、左肺动脉主干与左主支气管粘连融为一体，从出血量判断应是肺动脉等大血管破裂与左主支气管相通。间断阻断左肺动脉主干、肺动脉干左侧壁，快速切除左全肺。间断放松后发现左肺动脉主干破裂与左主支气管相通，心包内外修补缝扎肺动脉干左侧壁、左肺动脉主干、左上肺静脉，同时探查病变情况。

病变侵犯左主支气管、隆突及左肺动脉主干，完全切除病变后，隆突重建及左主支气管成形，及时清理出右肺上中下叶积血，尽可能保证患者气道通气。

5、全员多学科协同救治：输血科、麻醉科保障

输血科保障血液供给，麻醉手术科加压输血，保障生命之源。

经过全院多学科协同救治，在病人失血近8000ml的情况下保证了病人的血液供应及输入，病人的血压及氧饱和度逐渐上升，趋于稳定。

术后经支气管镜反复清除右肺各支气管内的积血，在ICU、胸外一科加速康复病房康复。

术后加速康复

术后第1天：意识清楚，查体配合，间断烦躁，发热，最高38.7℃；气管插管，呼吸机辅助呼吸，A/C模式，氧合指数151mmHg。

胸片提示右肺渗出，血常规感染指标升高，予亚胺培南西司他丁抗感染治疗。

术后第2天：意识清楚，查体配合，间断烦躁，发热，最高38.2℃；气管插管，呼吸机辅助呼吸，A/C模式，氧合指数232mmHg。

胸片提示右肺渗出减少，感染指标较前降低，继续亚胺培南西司他丁抗感染治疗。

术后第3天：患者意识清楚，查体配合，无发热；气管插管，呼吸机辅助呼吸，A/C模式，氧合指数314mmHg，氧合较前改善，脱机拔管。

术后第4天：患者病情平稳，转回胸外一科加速康复病房。

术后第7天：拔除胸腔闭式引流管，复查胸片、血常规、肝肾功等无异常，康复出院。

病理结果：

“左肺门组织”、“第4组LN”、 “第5组LN”、“第10组LN”淋巴组织增生，待免疫组化协助诊断。

免疫组化结果：CK（-），Vim（+），Ki67（+），CD3（T细胞+），CD20（B细胞+），CD5（T细胞+），CD79α（B细胞+），PAX5（滤泡+），BcL2（-），BcL6（生发中心+），CyclinD1（-），MUM1（灶+），CD43（+），CD34（脉管+），CD38（灶+），CD138（灶+），MPO（-），CD21（+），CD23（FDC网+）结合HE及免疫组化结果，符合淋巴结反应性增生。

诊断：

左主支气管淋巴结反应性增生。

另一例硬质气管镜下肿瘤切除后短期内进展及外科手术切除病例可点击视频观看。

更多精彩内容，请查看视频讨论。

讨论嘉宾：

王洪武 | 北京中医药大学东直门医院  

黄娜 | 成都医学院第一附属医院