内容摘要

- [00:00-08:35] 病例分享

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病例资料：

女性，75岁。

主诉：间断咳嗽、咳痰2周。

现病史：2周前无明显诱因出现咳嗽、咳稍量白色黏痰，无胸闷、气短，无夜间阵发性呼吸困难不适，无发热、畏寒，寒战，无鼻塞、流涕，就诊于当地诊所，予以口服“头孢类”抗生素4天后症状未见明显好转，遂就诊于我院。

行胸部CT提示：右肺下叶团块影，占位不除外：右肺上叶钙化灶；主动脉粥样硬化。即以“肺占位性病变”收住入院。发病以来，食纳、夜休可，大小便无异常，体重未见明显减轻。

既往史：无高血压病、冠心病、糖尿病。

个人史：无吸烟、酗酒史。50年前行剖宫产手术；30年前因“肠粘连”行手术。2年前行胆囊切除术。无特殊职业接触史。

查体：

• 体温36.1℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。神志清，精神可，全身浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀。

• 胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双侧触觉语颤对称，双肺未叩诊，双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音。心界不大，心率72次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体（-），双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规：白细胞 5.95×109/L、中性粒细胞计数3.65×109/L、中性粒细胞百分比61.4%。C反应蛋白：11.40mg/L，超敏C反应蛋白：>10.00mg/L。指脉氧(未吸氧) S02％95％。 

胸部CT：

• 右肺下叶团块影，占位不除外，请结合临床病史及既往检查；

• 右肺上叶钙化灶；

• 主动脉粥样硬化。

初步诊断：

右肺下叶肺占位性病变。

1、肺炎？

2、肺结核？

3、肺癌？

辅助检查：

• 尿常规、PCT、血沉、肝肾功、电解质、心肌酶谱、血脂、血糖正常；

• 肿瘤标志物、血管炎系列、肺隐球菌荚膜抗原、呼吸道抗体九项、输血前八项、T-sport检验、G试验及内毒素试验、GM试验均正常。

初步治疗：

• 哌拉西林他唑巴坦 4.5g 静滴 Q8h

• 复方福尔可定 10ml 口服 TID

气管镜检查：

双侧支气管粘膜未见异常。

径向超声支气管镜检查：

右下叶后基底段支气管可探及环绕气管壁不规则、密度不均影,刷检及活检7块。

病理结果：

右下叶后基底支气管刷检及肺泡灌洗液病理报告：未见肿瘤细胞。

右下叶后基底支气管活检病理报告：镜下可见淋巴细胞、浆细胞浸润，局部可见多核巨细胞，小块支气管黏膜及肺组织慢性炎及慢性肉芽肿性炎。

治疗前后胸部CT比对：

继续为患者进行抗感染治疗，十天后进行复查，右下肺团块状影明显有吸收，局部有胸膜粘连及肥厚。

下一步诊断：

右下肺肺炎。

治疗方案及出院随访：

后期治疗：口服头孢地尼和左氧氟沙星片5天。

出院随访：一月后复查胸部CT。

相关案例思考：

1. 支气管超声导向鞘引导肺活检术（EBUS-GS）

• 主要适用于肺外周病变以及肺结节的诊断。有文献报道，EBUS-GS对肺外周病变的诊断率可达70%左右。

• 临床操作中，操作者经支气管镜钳道将鞘管及鞘管中的小型超声探头引导到达病变位置，超声探头伸出鞘管探查病变，直至病变在超声画面下可见。撤回探头，鞘管原位保留，在X光引导下经鞘管送入配套活检钳、细胞刷等器械对病变部位取样。

2. 径向超声小探头引导下肺活检术的优点

• 相对于CT引导下肺穿刺活检术，径向超声小探头引导下肺活检术不在射线透视下进行，避免了患者放射线的暴露。

• 检查全程在全麻下进行，患者感受舒适，耐受性及配合度好。且检查器械均通过气道抵达肺部病灶，减少了对机体及肺组织造成的创伤。

• 对于那些位于心脏及大血管周围、病灶内有粗大血管通过的外周型肺结节，降低了咯血、血胸及气胸等并发症的发生。

3. 超声小探头在支气管镜检查中的应用

• 气道内径向超声(R-EBUS)的成功研发已有十余年历史，小超声探头可通过支气管镜的活检工作通道进入远端气道进行360°成像扫描，显著提高了TBLB的诊断率。

• 未使用引导鞘 (GS) 者，助手固定气管镜，超声探头平支气管镜活检通道入口处作标记，撤出超声探头，测量探头与标记处的长度，按此距离原路径插入活检钳或细胞刷。

• 使用GS者，确定靶病灶，助手将GS固定于气管镜工作通道入口处，从GS内撤去探头，保留GS，再进行刷检-活检获取标本。

小结

• R-EBUS可准确定位肺部周围性病变，其安全性高。

• 经R-EBUS引导下支气管镜获取组织病理学或细胞学可提高肺部周围性病变的诊断率。

• 病灶的大小、超声探头位于病灶内、影像学征象、活检的次数、操作者熟练程度是病理阳性率的影响因素。

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讨论嘉宾：

王洪武 | 北京中医药大学东直门医院 

李满祥 | 西安交通大学第一附属医院