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陆霓虹:一例危重症气道狭窄的抢救
陆霓虹:一例危重症气道狭窄的抢救
内容摘要
- [00:00-12:30] 病例分享
- [12:31-25:32] 讨论环节
病例:
男性 35岁 农民
主诉:
反复咳嗽、咳痰伴呼吸困难2月余
现病史:
患者2月余前无诱因出现咳嗽、咳痰、喘息,咳大量白色泡沫痰,胸闷明显,无发热。患者当时在当地医院就诊考虑“PCP,重症肺炎,呼吸衰竭”,经治疗后症状改善不明显。后转至我院就诊感染科就诊,诊断“1.艾滋病伴卡氏肺孢子虫肺炎2.重症肺炎3.支气管真菌感染(马尔尼菲篮状菌)4.支气管狭窄5.支气管肉芽肿6.马尔尼菲蓝状菌病7.细菌性肺炎8.口腔念珠菌感染9.口腔疱疹10.甲状腺功能减退症”,予抗真菌、抗炎、抗病毒等治疗,患者仍有明显呼吸困难,胸部CT提示“气管狭窄”,建议行气管镜检查及介入治疗
既往史:
HIV、甲状腺功能减退
个人史:
生于云南,久居云南、吸烟、饮酒史
家族史:
无类似病史
查体:
T36.7℃,P110次/分,R32次/分,SPO2 98% ,BP108/60mmHg,一般情况差,喘息貌,神志清楚,慢性消耗病容,呼吸急促,口唇肢端发绀,见三凹征明显,双肺呼吸音粗,双肺可闻及大量哮鸣音及支气管呼吸音。心腹(-)
实验室检查:
血气分析吸氧状态下氧分压70mmHg。血常规、凝血功能、心肌 酶、BNP未见异常
心电图:
窦性心律
肺功能:
极重度混合性通气功能障碍
CT影像:
气管下段及分叉处管壁增厚,管腔变窄,增强后稍低强化密度
内镜下表现:
II-III区 瘢痕挛缩、扭曲变形、肉芽组织(混合型)
狭窄程度约75%狭窄,属于III级、重度狭窄,外径5.9mm气管镜未能通过
狭窄长度约5cm
*本病例中内镜图像均为手机拍摄
内镜下治疗过程:
激光旋切瘢痕组织后CO2冷冻治疗:该患者主支气道内气管牵拉变形严重,瘢痕及肉芽形成,首先用激光逐步切除瘢痕较厚的地方,一点一点将很厚的瘢痕切的很薄,每次操作后均观察是否有活动性出血后,经过激光治疗后气道较前扩大,使用冷冻对局部瘢痕及焦瘕进行冷冻,抑制肉芽增生和产生瘢痕的作用
球囊扩张: 气手术室治疗结束后立即送至ICU观察,因患者二氧化碳潴留,在ICU进行机械通气,患者机械通气二氧化碳未排出,考虑介入治疗后痰堵、粘膜水肿、气道痉挛可能,立即行床旁气管镜检查,查看患者气道无大量痰液阻塞气道,气道粘膜有水肿,给予Boston 10-12mm球囊给予3atm压力进行扩张,每次15-30s,扩张3min后结束,患者潮气量明显提高
间隔一天后再次清理坏死组织间隔1天后至床旁复查气管镜,可见之前扩张的气道未回缩,周围可见坏死形成,予活检钳清理周围坏死组织,然后再进行球囊,分次给予3、4、5atm,每次15-30s,共扩张5min,气道较前明扩大,外镜5.9mm气管镜可探入
治疗后效果:
气管镜进入后可见隆突,隆突粘膜肥厚增生、肉芽形成,气管镜可进入左主,左侧支气管见大量脓痰,气管开口通畅,未见新生物及坏死,右主支气管开口瘢痕形成重度狭窄,气管镜未能探入,治疗后患者潮气量由300左右升至800左右;间隔2天后再次至床旁为患者进行主支气管及右主支气管球囊扩张治疗,经治疗后气管镜可探入见右侧支气管开口,患者当天拔除气管插管,可自主呼吸、呼吸困难明显改善
治疗方案及依据:
良性中心性气道狭窄的病因:
先天性良性中心气道狭窄:主要见于儿童,最常见者为完全性气管软骨环
获得性良性中心性气道狭窄:
① 损伤性狭窄:医源性
② 感染性炎症:结核、真菌感染
③ 非感染性:韦格纳肉芽肿、复发性多软骨炎
④ 良性气道肿瘤
⑤ 特发性气道狭窄
⑥ 其他:淀粉样变、结节病等
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